一、项目内容：根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）》文件要求，聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务；通过建立四个工作机制，建立管用高效的医保支付新机制和新支付方式，要根据DIP业务特点，建立病案编码辅助与综合数据分析体系，以提高医院医保管理的便捷性。病案数据是医院的宝贵财富，也是医院精细化运营管理的基石，其中，病案首页数据因其结构化设计更是被广泛使用；医保结算清单是医院向医保部门申请医保资金的主要数据来源，不合理的医保结算清单填报可能会给医院带来不必要的损失，甚至带来医保违规风险。所以，围绕病案首页和医保结算清单数据的准确性保障工作就显得尤为重要。本项目结合我省我市医保支付方式改革实际情况，为满足市医保局对医疗机构上传医保结算数据的要求，同时提高我院病例入组精度和医保资金回款率，我院拟采购病案编码管理系统一套，以运用智能化手段辅助病案编码员完成病案首页和医保结算清单填报管理工作。

二、技术要求

1.系统设计要求

应包括但不限于以下内容：

1.1依据本项目的建设目标和内容，结合医院实际需求和发展需要，提出完整的解决方案。方案必须科学合理、切实可行，体现先进性，具有前瞻性。

1.2满足与院方现有系统响应速度快、交互性强、安全性高的要求，所提供的应用软件应基于SOA理念设计，具有先进性、灵活性，方便维护和扩展。

1.3数据库及操作系统：数据库采用Oracle、MySQL、SqlServer等大型关系型数据库, 软件产品需支持64位操作系统。

1.4系统整体性能必须稳定、可靠、高效。在业务高峰时段，客户端业务系统的响应时间不应超过5秒；对海量业务明细数据的操作比如存储、处理、传输、备份、迁移、加工、利用，不能影响业务系统的正常运行。

1.5系统安全防护能力：系统具有抵御外界环境和人为操作失误的能力。有足够的防护措施，防止非法用户侵入，防止超越权限、误操作和恶意攻击等非法操作。系统需提供数据安全保障措施，防止医院的数据外泄。具有操作日志记录功能，记录系统中各人员操作记录。

2.病案编码功能要求

病案编码管理系统用于病案科人员编码使用，要求该系统需集合国际病案编码规则、国际疾病分类、区域病案质量要求等内容，融合形成病案质量综合校验体系。对接医院HIS、EMR、检查检验相关系统，融合所有编码所需数据形成统一的病案编码平台。同步实现对临床的运行病历和归档后的末端病历全面校验质控，智能辅助精准编码。需配置丰富的病案数据上传模块，要求能实现一次编码，多次上传。具体功能要求如下：

2.1编码界面要求

系统所展示的编码界面，其样式需与我院现行的医疗文件相似性好，并能完全调取辅助检查单，以方便编码人员快速与系统融合。医疗文件的具体内容包括：病案首页、病程记录、出院小结、手术记录、长期医嘱、临时医嘱等；辅助检查报告单具体包括：检查报告、病理报告、化验报告。

2.2优先级别设置

支持对病案首页信息做错误筛选，根据不同错误进行分级标注；支持对待编码病历进行优先编码的级别设置，支持对可能出现严重错误的病历优先编码。

★2.3病案点评

支持按市医保局以及医院的具体要求设置病案首页质量标准，对病案首页整体进行校验点评；支持对病历中具体的错误点提示，提示错误点、错误原因、调整方向。

2.4数据要求

编码界面的所有信息均为映射复制内容，对原有业务系统的数据不得有修改。即该系统的技术框架只能对归档后的电子病历进行编码，不接受未归档的电子病历。经编码员编码后的病历，需按医保结算清单填写规范上传至省医保平台。

2.5医保结算清单生成、校验及上传

结合医保结算清单填写规范要求，系统需支持自动生成医保结算清单，并依据医保结算清单填报要求进行数据审核、校验，同时实现医保结算清单上传。

★2.6基本信息校验

支持病案首页中基本信息的自动校验功能；自动校验内容包括年龄、性别、新生儿月龄、转科信息、入院时间、出院时间、入院途径、住院天数；支持对错误信息进行提示；支持基本信息一键订正。

★2.7附加信息校验

支持校验入出监护室时间、呼吸机使用时间功能；系统提供正确的信息提示节省编码员手工计算的时间；支持附加信息一键订正以保证正确填报附加信息。

★2.8编码规则校验

支持对不符合国际病案编码规则的情况做到智能筛查、提醒；支持手术及操作漏报质控校验提醒；支持主要诊断与主要手术不匹配质控校验提醒；支持主诊断选择错误质控校验提醒；支持诊断逻辑错误质控校验提醒；支持残余类目提醒质控校验提醒。

2.9联合诊断编码

支持诊断合并提示；支持提供诊断合并后的编码；可提供多种诊断合并方案，如：患者诊断为2型糖尿病（E11.722）、高血压3级（I10xx05），需要系统提示的诊断合并方式为糖尿病性高血压（E14.722）和2型糖尿病性高血压（E11.722）。

2.10实时校验

支持编码实时校验；支持编码员更正一部分病历信息，系统重新校验并提示。

★2.11编码查询

支持查询疾病诊断编码（ICD-10）和手术及操作编码（ICD-9）；ICD-10和ICD-9查询时均需支持使用主导词索引查询；查阅内容需包括所有条目编码的亚目、细目、类别、包括、不包括信息。

2.12病案关联性校验

支持病案关联性校验，即诊断编码与患者个体信息关联校验；如：可根据患者年龄、性别、损伤中毒情况、病理形态学信息校验诊断使用规范性，系统需校验出关联性问题并提醒编码员。

★2.13样本病历

支持样本病历点评；支持样本病历查看和教学。

★2.14编码留痕

支持记录病案编码的修改痕迹。

2.15全费别编码及上传

支持对全费别患者的病历进行编码和上传功能。

2.16编码后上传

支持编码后单个病历即时上传；支持编码后保存待上传；支持批量上传；需支持根据市医保局的交易规则进行调整或交易规则完全改变，调整系统的技术框架，满足医院需求。

★2.17科室反馈

提供编码员与临床医生沟通反馈机制；提供病历问题信息提交、科室确认信息反馈功能；支持将医生消息提醒和反馈嵌入我院医生正在使用的软件系统中。

2.18知识库模块

系统需提供编码工作中常用知识库查询，包括药品知识库、临床疾病知识库、临床手术知识库；药品知识库需包括药品名称、适应症状、不良反应、用法用量、禁忌、注意事项；临床疾病知识库需包括疾病简介、病因、症状、并发症、检查、鉴别、治疗；临床手术知识库需包括手术描述、适应症、手术步骤、注意事项、并发症、术后护理。

★2.19统计分析模块

统计分析模块需提供在病案提取、生成数据、病案编码过程中发现的问题进行归纳、分类、分析，并将结果在管理端呈现。具体功能要求包括：提供编码工作统计；提供医保返回错误分析；提供主要诊断修改分析；提供其他诊断修改分析；提供主要手术修改分析；提供其他手术修改分析；提供损伤中毒修改分析；提供病理诊断修改分析；提供基本信息修改分析；提供逾期数据统计分析；提供重点诊断监察统计；提供重点手术监察统计。

★2.20病案追踪模块

病案追踪模块需有病案闭环追溯功能，支持对病案各个节点追踪查询。支持对病案编码前病历的节点查询，节点包括病历提醒、病历预警、病历逾期、黑名单、未编码；支持对正在编码的病历进行编码锁定，以防止重复编码；支持对病案编码后病历的入组情况进行统计。

2.21病案质控管理

病案质控管理需提供编码员编码工作质量核查